Stratégies de gestion diagnostique pour les adultes et les enfants présentant un traumatisme crânien mineur : une revue systématique et une évaluation économique

Les patients, adultes et enfants, ayant subi un traumatisme crânien mineur (score GCS 13-15) présentent un risque faible mais significatif de lésion intracrânienne (LIC) nécessitant une identification précoce et un traitement neurochirurgical. L'évaluation diagnostique peut recourir à des règles de décision clinique ou à une évaluation non structurée des caractéristiques cliniques individuelles pour identifier les personnes à risque de LIC et nécessitant un scanner (tomodensitométrie ou CT) et/ou une hospitalisation. L'utilisation sélective du scanner permet de minimiser l'exposition inutile aux radiations et l'utilisation des ressources, mais peut entraîner des opportunités manquées de traitement précoce pour la LIC.

Une revue systématique a été menée en recherchant dans plusieurs bases de données électroniques (MEDLINE, CINAHL, EMBASE, Cochrane Library, etc.) des études de cohorte évaluant la précision diagnostique de règles, de caractéristiques cliniques, de radiographie du crâne et de biomarqueurs par rapport à un standard de référence pour la LIC ou le besoin d'intervention neurochirurgicale, ainsi que des essais contrôlés comparant différentes stratégies de gestion. La qualité des études a été évaluée. Une méta-analyse a été réalisée lorsque les données étaient suffisantes. Un modèle d'analyse décisionnelle économique a été développé pour estimer les coûts et les QALYs (années de vie ajustées sur la qualité) pour différentes stratégies de gestion, adoptant une perspective à vie et celle du NHS (système de santé britannique). Une analyse de sensibilité probabiliste a été effectuée.

93 études de précision diagnostique et 1 essai contrôlé ont été inclus. La qualité des études était généralement médiocre. La règle canadienne du scanner cérébral (CCHR) était la règle la plus validée chez l'adulte, avec une sensibilité de 99-100% pour les LIC nécessitant une neurochirurgie. Plusieurs caractéristiques cliniques et la présence de fractures du crâne augmentaient la probabilité de LIC chez les adultes et les enfants (facteurs listés avec leurs rapports de vraisemblance positifs). Le biomarqueur S100B avait une sensibilité poolée de 96,8% et une spécificité de 42,5%. Le seul essai contrôlé montrait que le scanner précoce suivi d'une sortie était moins cher et au moins aussi efficace que l'hospitalisation. L'analyse économique a montré que l'utilisation sélective du scanner dominait les stratégies 'scanner pour tous' et 'sortie pour tous'. Les stratégies optimales étaient le CCHR (adultes) et la règle CHALICE ou NEXUS II (enfants). L'hospitalisation était coût-efficace pour les patients avec un scanner anormal, mais pas pour ceux cliniquement normaux avec un scanner normal.

La règle CCHR est validée et coût-efficace pour la gestion des traumatismes crâniens mineurs chez les adultes. Les règles de décision pour enfants semblent coût-efficaces mais nécessitent une validation supplémentaire. L'hospitalisation n'est coût-efficace que pour les patients présentant des anomalies au scanner. Des recherches supplémentaires sont nécessaires, notamment pour valider les règles pédiatriques, déterminer le pronostic des lésions ne nécessitant pas de neurochirurgie, évaluer l'utilisation du S100B en complément, évaluer la prise en charge des patients sous anticoagulants et évaluer la mise en œuvre des recommandations.