Prévention et prise en charge de l'ostéoradionécrose chez les patients atteints d'un cancer de la tête et du cou traités par radiothérapie : recommandations ISOO-MASCC-ASCO

Ces recommandations visent la prévention et la gestion de l'Ostéoradionécrose (ORN) de la mâchoire chez les patients atteints de cancer de la tête et du cou ayant reçu une radiothérapie (RT) de 50 Gy ou plus. Elles s'adressent à une large audience clinique multidisciplinaire.

L'ORN de la mâchoire est définie par une lésion osseuse lytique ou sclérotique/mixte radiographique, et/ou un os exposé visible ou sondable, dans une zone ayant reçu une RT thérapeutique. Le système de classification ClinRad est recommandé pour l'évaluation et le rapport clinique et des essais.

Les facteurs de risque modifiables incluent une mauvaise hygiène bucco-dentaire, des chirurgies dentoalvéolaires et l'usage du tabac. L'évaluation initiale doit inclure un examen intra-oral et radiographique (orthopantomogramme, Tomodensitométrie (TDM) à faisceau conique ou en éventail, Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)).

La dosimétrie de la radiothérapie doit réduire au maximum la dose à la mâchoire (dose moyenne et volume recevant > 50 Gy), sans compromettre la couverture tumorale, en utilisant des techniques avancées comme la Radiothérapie à Modulation d'Intensité (IMRT) ou la Thérapie Protonique à Modulation d'Intensité (IMPT).

Une évaluation dentaire complète est fortement recommandée avant la RT pour identifier et traiter les dents à risque. Les extractions dentaires cliniquement indiquées doivent idéalement avoir lieu au moins 2 semaines avant la RT, sauf si cela retarde le traitement oncologique. Les patients à risque d'hypofonction salivaire doivent utiliser du fluor topique quotidien.

Avant toute intervention dentaire invasive (extraction, implant), le plan de RT doit être révisé pour évaluer la dose reçue par la mâchoire. Les extractions et implants doivent être évités dans les zones à haut risque (≥ 50 Gy) si des alternatives existent (ex: traitement canalaire, couronne).

Des antibiotiques oraux (faible niveau de preuve, consensus informel) et des rince-bouches antiseptiques (chlorhexidine, povidone-iodée) sont recommandés avant et après les procédures dentaires invasives. La pentoxifylline (400 mg deux fois par jour) et le tocophérol (1000 UI une fois par jour) peuvent être prescrits au moins 1 semaine avant et 4 semaines après les procédures invasives chez les patients sans cancer et à haut risque (dose ≥ 50 Gy), mais leur utilisation prophylactique doit être évaluée individuellement en raison du faible niveau de preuve et des contre-indications. L'oxygénothérapie hyperbare (OHB) prophylactique n'est généralement pas recommandée avant les extractions dentaires.

La pentoxifylline peut être utilisée chez les patients sans cancer, pour les cas d'ORN légers à sévères, avec un effet bénéfique accru en association avec le tocophérol, des antibiotiques et la prednisolone (faible niveau de preuve). L'OHB, en conjonction avec une intervention chirurgicale, peut être envisagée pour l'ORN légère à sévère, bien que son bénéfice soit plus probable dans les cas légers et que les preuves restent limitées et peu concluantes.

Pour l'ORN d'épaisseur partielle (ClinRad stade I ou II), la prise en charge chirurgicale peut débuter par des interventions transorales mineures (débridement, séquestrectomie, alvéolectomie, fermeture par lambeau de tissus mous).

Pour l'ORN d'épaisseur complète (certains stades II et tous les stades III), une maxillectomie ou mandibulectomie segmentaire avec reconstruction par lambeau libre est recommandée. La reconstruction des défauts segmentaires de la mandibule et du maxillaire est idéalement réalisée avec des lambeaux ostéomyocutanés vascularisés pour permettre la pose d'implants dentaires. Les lambeaux libres sont préférés aux lambeaux pédiculés pour leur polyvalence et de meilleurs résultats. La détermination des limites de résection osseuse doit se baser sur l'imagerie préopératoire et être confirmée intra-opératoirement par l'observation d'un os saignant.

Chez les patients inaptes à une chirurgie majeure, la prise en charge vise le contrôle des symptômes, avec l'ablation des séquestres osseux superficiels pour réduire la charge bactérienne.