Prise en charge médicale et revascularisation de la sténose carotidienne asymptomatique

Les améliorations dans la thérapie médicale, le stenting carotidien et l'endartériectomie carotidienne remettent en question la prise en charge privilégiée de la sténose carotidienne asymptomatique. Il n'est pas clair si l'ajout d'une revascularisation à une prise en charge médicale intensive apporterait un plus grand bénéfice qu'une prise en charge médicale intensive seule.

Deux essais cliniques parallèles, en aveugle pour les observateurs, ont été menés auprès de patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique de haut grade (=70%) dans 155 centres répartis dans cinq pays. L'essai de stenting a comparé la prise en charge médicale intensive seule (groupe thérapie médicale) avec le stenting carotidien plus la prise en charge médicale intensive (groupe stenting); l'essai d'endartériectomie a comparé la prise en charge médicale intensive seule (groupe thérapie médicale) avec l'endartériectomie carotidienne plus la prise en charge médicale intensive (groupe endartériectomie). Le critère de jugement principal était un composite de tout accident vasculaire cérébral (AVC) ou décès, évalué de la randomisation à 44 jours, ou d'un AVC ischémique ipsilatéral, évalué pendant la période de suivi restante jusqu'à 4 ans.

Au total, 1245 patients ont été randomisés dans l'essai de stenting et 1240 dans l'essai d'endartériectomie. Dans l'essai de stenting, l'incidence à 4 ans des événements du critère de jugement principal était de 6,0% (intervalle de confiance [IC] à 95%, 3,8 à 8,3) dans le groupe thérapie médicale et de 2,8% (IC à 95%, 1,5 à 4,3) dans le groupe stenting (P = 0,02 pour la différence absolue). Dans l'essai d'endartériectomie, l'incidence à 4 ans des événements du critère de jugement principal était de 5,3% (IC à 95%, 3,3 à 7,4) dans le groupe thérapie médicale et de 3,7% (IC à 95%, 2,1 à 5,5) dans le groupe endartériectomie (P = 0,24 pour la différence absolue). Du jour 0 au jour 44, dans l'essai de stenting, aucun AVC ou décès n'est survenu dans le groupe thérapie médicale et sept AVC et un décès sont survenus dans le groupe stenting; dans l'essai d'endartériectomie, trois AVC sont survenus dans le groupe thérapie médicale et neuf AVC sont survenus dans le groupe endartériectomie.

Chez les patients présentant une sténose de haut grade sans symptômes récents, l'ajout d'un stenting a entraîné un risque plus faible d'un composite d'AVC ou de décès périopératoire ou d'AVC ipsilatéral dans les 4 ans que la prise en charge médicale intensive seule. L'endartériectomie carotidienne n'a pas entraîné de bénéfice significatif.