Traitement stratifié de l'infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstructives : l'essai PROMISE

L'infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstructives (MINOCA) est associé à un risque significatif de mortalité, de réhospitalisation et de douleurs angineuses. Malgré son impact clinique, aucun essai clinique randomisé n'a évalué la stratégie de prise en charge optimale du MINOCA. L'essai PROMISE a été conçu pour évaluer si un traitement stratifié améliore les résultats cliniques chez les patients atteints de MINOCA par rapport aux soins standard.

PROMISE est un essai multicentrique randomisé. Les patients atteints de MINOCA ont été randomisés 1:1 soit à un traitement stratifié basé sur un bilan diagnostique complet visant à identifier l'étiologie sous-jacente, soit aux soins standard. Le critère d'évaluation principal était la différence entre les groupes dans l'évolution de l'état angineux à 12 mois, évaluée par le score sommaire du Seattle Angina Questionnaire (SAQSS). Le critère d'évaluation secondaire était l'incidence des événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE), définis comme un composite de la mortalité toutes causes confondues, de l'infarctus du myocarde, de l'accident vasculaire cérébral (AVC), de l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de la coronarographie répétée. L'essai a été interrompu prématurément sur recommandation du comité de surveillance des données et de la sécurité en raison des avantages manifestes observés dans le groupe d'intervention et du préjudice potentiel dans le groupe témoin.

Sur 101 patients randomisés, 92 ont été confirmés comme MINOCA et inclus dans l'analyse finale (âge moyen 62±13 ans, 48% de femmes ; traitement stratifié n=45 ; soins standard n=47). Après un suivi de 12 mois, le SAQSS était significativement plus élevé dans le groupe de traitement stratifié que dans le groupe de soins standard, avec une différence moyenne entre les groupes de +9,38 en faveur du traitement stratifié (intervalle de confiance à 95 % de 6,81 à 11,95 ; p<0,001). Des MACE sont survenus chez 1 patient (2,2 %) dans le groupe de traitement stratifié et chez 4 patients (8,5 %) dans le groupe de soins standard, bien que la différence ne soit pas statistiquement significative (p=0,18).

Dans ce premier essai randomisé de stratégies de traitement du MINOCA, un traitement stratifié, basé sur une évaluation diagnostique complète et une thérapie guidée par l'étiologie, a conduit à une amélioration significative de l'état de santé lié à l'angine. Bien que les résultats de l'étude fournissent la première preuve soutenant une prise en charge individualisée dans cette population de patients hétérogène et souvent sous-diagnostiquée, ces résultats nécessitent une confirmation dans une étude prospective plus vaste avec un suivi plus long.