Thrombolyse seule vs avec argatroban ou eptifibatide : une analyse de sous-groupe pré-spécifiée de l'essai MOST

La thrombolyse intraveineuse seule (TIV-S) est le principal traitement de reperfusion pour la plupart des patients victimes d'un accident vasculaire cérébral (AVC). Au moins 50% des patients traités par TIV-S restent handicapés. Cette étude évalue l'ajout de deux thérapies à la TIV-S dans le but d'augmenter la lyse du caillot ou de prévenir la reocclusion artérielle.

Il s'agit d'un essai clinique de phase III, adaptatif, à simple insu, randomisé et contrôlé, mené sur 57 sites aux États-Unis. Les patients atteints d'un AVC ischémique aigu (AIA) dans les 3 heures suivant l'apparition des symptômes et recevant de l'activateur tissulaire du plasminogène intraveineux ou du tenecteplase ont été randomisés pour recevoir de l'argatroban (bolus de 100 µg/kg et perfusion de 12 heures à 3 µg/kg/min), de l'eptifibatide (bolus de 135 µg/kg et perfusion de 2 heures à 0,75 µg/kg/min) ou un placebo (bolus et perfusion de 12 heures). L'analyse secondaire pré-spécifiée a été réalisée sur la population en intention de traiter dans la cohorte TIV-S en utilisant un modèle linéaire dynamique normal bayésien.

Sur les 514 patients inclus dans l'étude Multi-arm Optimization of Stroke Thrombolysis (MOST) avant son arrêt pour futilité, 260 appartenaient à la cohorte TIV-S (118 traités avec un placebo, 114 avec de l'eptifibatide et 28 avec de l'argatroban ; âge moyen de 66 ans, 46,9 % de femmes). Les variables de base étaient similaires entre les groupes. La probabilité que l'argatroban ou l'eptifibatide soient supérieurs au placebo pour le critère d'évaluation principal (scores uwmRS moyens [SD] de 5,5 [3,6], 6,6 [3,2] et 7,4 [2,6] pour l'argatroban, l'eptifibatide et le placebo, respectivement) n'était que de 1 % ou 2,5 %, respectivement. La mortalité était de 3,4 % avec le placebo, de 14,3 % avec l'argatroban (p = 0,03) et de 11,4 % avec l'eptifibatide (p = 0,02).

L'ajout d'argatroban ou d'eptifibatide n'a pas amélioré les résultats chez les patients traités par TIV-S. Une augmentation des saignements n'a pas été observée, mais la mortalité était plus élevée dans les deux bras expérimentaux. L'étude fournit des preuves de classe II que chez les patients atteints d'AIA traités par TIV dans les 3 heures suivant l'apparition des symptômes, l'argatroban ou l'eptifibatide n'améliorent pas les résultats par rapport à la thrombolyse seule, mais augmentent la mortalité.