Traitement pharmacologique de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite : revue systématique et méta-analyse en réseau actualisées

Une méta-analyse en réseau de 2022 a montré qu'une combinaison de bêta-bloquants, d'inhibiteurs de l'angiotensine récepteur-néprilysine (ARNi), d'antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) et d'inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2i) était la plus efficace pour réduire la mortalité toutes causes confondues dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (IC-FER). Cette étude met à jour le bénéfice du traitement en incluant des essais contrôlés randomisés (ECR) de grande envergure supplémentaires depuis 2022, notamment l'essai VICTOR (Vericiguat Global Study in Participants with Chronic Heart Failure).

Une recherche a été effectuée dans les bases de données MEDLINE, Embase et Cochrane Central Register of Controlled Trials pour trouver des ECR chez des patients atteints d'IC-FER jusqu'en avril 2025. Une méta-analyse en réseau fréquentiste a été utilisée pour estimer les hazard ratios (HR) pour la mortalité toutes causes confondues (critère d'évaluation principal), la mort cardiovasculaire et le critère composite de mort cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (critères d'évaluation secondaires). Les bénéfices absolus ont été quantifiés en termes d'années de vie gagnées en utilisant les données des cohortes BIOSTAT-CHF (Biology Study to Tailored Treatment in Chronic Heart Failure) et ASIAN-HF (Asian Sudden Cardiac Death in Heart Failure).

L'analyse a inclus 103 754 patients répartis dans 89 essais contrôlés randomisés. Par rapport au placebo, la quintuple thérapie avec ARNi, bêta-bloquants, ARM, SGLT2i et vericiguat a réduit le plus efficacement la mortalité toutes causes confondues (HR : 0,35 ; IC à 95 % : 0,27-0,45), suivie de la quadruple thérapie avec ARNi, bêta-bloquants, ARM et SGLT2i (HR : 0,39 ; IC à 95 % : 0,32-0,49). Pour un patient représentatif de 70 ans, la quadruple thérapie (ARNi/bêta-bloquants/ARM/SGLT2i) a permis de gagner 5,3 années de vie supplémentaires (IC à 95 % : 2,8-7,7) par rapport à l'absence de traitement, tandis que la quintuple thérapie (ARNi/bêta-bloquants/ARM/SGLT2i/vericiguat) a permis de gagner 6,0 années de vie supplémentaires (IC à 95 % : 3,7-8,4).

Cette analyse renforce le bénéfice substantiel en termes de mortalité et de morbidité associé au schéma thérapeutique quadruple actuellement recommandé (ARNi, bêta-bloquants, ARM et SGLT2i) chez les patients atteints d'IC-FER. L'ajout de vericiguat pourrait apporter un gain de survie supplémentaire d'environ 0,7 an par rapport à celui obtenu avec la quadruple thérapie. Cependant, ces résultats doivent être considérés comme exploratoires, car ils sont dérivés d'un critère d'évaluation secondaire d'un seul essai.