Sirolimus et ciclosporine avec cyclophosphamide post-transplantation ou mycophénolate mofétil comme prophylaxie de la maladie du greffon contre l'hôte dans la transplantation de cellules hématopoïétiques de donneur non apparenté

Cette étude vise à déterminer si l'association sirolimus (SIR) et ciclosporine (CSP) combinée au cyclophosphamide post-transplantation (PTCy), après une transplantation de cellules hématopoïétiques (TCH) de donneur non apparenté avec conditionnement non myéloablatif ou d'intensité réduite, serait plus efficace que SIR, CSP et mycophénolate mofétil (MMF) pour réduire le risque de maladie chronique du greffon contre l'hôte (GVHD chronique) sans augmenter le risque de récidive maligne.

Il s'agit d'un essai de phase II sur la TCH de sang mobilisé de donneur non apparenté HLA compatible ou incompatible (ClinicalTrials.gov identifier: NCT03246906). Des adultes atteints d'hémopathies malignes non éligibles à une TCH myéloablative ont été randomisés 1:1 pour une prophylaxie de la GVHD avec SIR/CSP/PTCy (50 mg/kg une fois par jour aux jours +3, +4) ou SIR/CSP/MMF. Le critère d'évaluation principal était la survie sans GVHD chronique et sans rechute (CRFS) à 1 an.

Cent quarante-cinq patients ont été randomisés et transplantés. Le suivi médian chez les survivants était de 3,0 (intervalle, 0,6-7,0) ans. En comparant l'immunosuppression à base de PTCy avec celle sans PTCy, la CRFS estimée à 1 an était de 73 % (IC à 95 %, 61 % à 82 %) contre 48 % (IC à 95 %, 36 % à 59 %), ce qui se traduit par un hazard ratio (HR) pour l'échec de la CRFS de 0,46 (IC à 95 %, 0,26 à 0,79 ; P = 0,005) pour le PTCy. Les probabilités de GVHD aiguë (aGVHD) de grades II-IV et III-IV, respectivement, étaient de 40 % contre 42 % et de 6 % contre 10 %. Les estimations à 1 an pour les critères d'évaluation secondaires étaient les suivantes : GVHD chronique modérée à sévère, 3 % (IC à 95 %, 1 % à 9 %) contre 33 % (IC à 95 %, 22 % à 44 %) ; rechute, 15 % contre 15 % ; survie sans progression, 75 % contre 78 % ; survie, 86 % contre 86 % ; et mortalité non liée à la rechute, 10 % contre 7 %. Le HR des infections de grade >=3 avec PTCy versus non-PTCy était de 2,65 (IC à 95 %, 1,41 à 4,97 ; P = 0,003).

Après une TCH de sang mobilisé de donneur non apparenté HLA compatible ou incompatible, le remplacement du MMF par le PTCy, lorsqu'il est utilisé en association avec le SIR et le CSP, a réduit de manière significative le risque de GVHD chronique, sans augmenter les risques de GVHD aiguë ou de rechute. Ainsi, l'association de PTCy et de SIR/CSP pourrait avoir des effets protecteurs synergiques contre la GVHD chronique, ce qui justifie des études supplémentaires.