Prednisone pour la prévention du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) paradoxal associé à la tuberculose

L'initiation précoce d'un traitement antirétroviral (TAR) chez les patients infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et atteints de tuberculose réduit la mortalité chez ceux ayant un faible taux de CD4, mais augmente le risque de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) paradoxal associé à la tuberculose.

Essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, mené chez des patients infectés par le VIH n'ayant jamais reçu de TAR, ayant commencé un traitement antituberculeux moins de 30 jours avant d'initier le TAR et ayant un taux de CD4 inférieur ou égal à 100 cellules par microlitre. Les patients ont reçu soit de la prednisone (40 mg/jour pendant 14 jours, puis 20 mg/jour pendant 14 jours), soit un placebo. Le critère d'évaluation principal était la survenue d'un IRIS associé à la tuberculose dans les 12 semaines suivant l'initiation du TAR, jugé par un comité indépendant.

Parmi les 240 patients inclus, le taux médian de CD4 était de 49 cellules/µl. L'IRIS associé à la tuberculose a été diagnostiqué chez 39 patients (32,5 %) dans le groupe prednisone et chez 56 (46,7 %) dans le groupe placebo (risque relatif, 0,70 ; IC à 95 %, 0,51 à 0,96 ; P=0,03). Des corticoïdes en ouvert ont été prescrits pour traiter l'IRIS chez 16 patients (13,3 %) sous prednisone et 34 (28,3 %) sous placebo (risque relatif, 0,47 ; IC à 95 %, 0,27 à 0,81). Il n'y a pas eu de différence significative en termes de décès (5 vs 4, P=1,00) ou d'infections sévères (11 vs 18, P=0,23). Un cas de sarcome de Kaposi est survenu dans le groupe placebo.

Le traitement par prednisone pendant les 4 premières semaines suivant l'initiation du TAR pour l'infection à VIH a entraîné une incidence plus faible de l'IRIS associé à la tuberculose par rapport au placebo, sans preuve d'un risque accru d'infections sévères ou de cancers.